Трансаксилярная субпекторальная аугментационная маммопластика с видеоассистенцией

Одним из отрицательных моментов у больных перенесших аументационную маммопластику при хорошем эстетическом результате, является послеоперационные рубцы, поэтому хирурги всегда пытались сместить операционный доступ в косметически более приемлемые зоны. Одним из них является переареолярный путь, Периареолярный доступ характеризуется установкой импланта через разрез на пигментированной части ареолы и преимуществом его является менее заметный рубец. Однако размер ареолы не всегда позволяет провести через него имплант, кроме того, при нем неизбежно повреждается ткань молочной железы, в результате чего доступ является менее асептичным, кроме того, это может привести к микрокальцификации в протоках и образованию кист. Либо доступ к нижнему краю железы может осуществляться путем формирования подкожного тоннеля, что может привести в конечном итоге к неоднородной поверхности железы, сероме и воспалению в этой зоне. Рекомендовать этот разрез можно пациенткам с ареолой диаметром не менее 5 см, со склонностью к образованию келоидных рубцов, так как на пигментированном участке ареолы минимальна вероятность формирования келоида или гипертрофических рубцов, также в тех случаях, когда имеется необходимость уменьшить периареолярный избыток кожи. Этот же доступ может использоваться и при устранении аномалии основания железы (тубулярной груди) когда требуется рассечение зоны констрикции и равномерное распределение молочной железы.

Поэтому в последнее время становиться все более популярным становится трансаксиллярный доступ осуществляемый путем разреза в подмышечной впадине, впервые описанный в 1972 году Troques R., и в 1973 году Hoehler H. Было выявлено очевидное преимущество скрытого разреза, а кроме того доступ позволяет довольно просто проникнуть в ретропекторальное пространство. Но недостатком было отсутствие визуального контроля в процессе формирования кармана для импланта. Ограниченность доступа не позволяло сформировать ретропекторальную полость в достаточном объеме, в результате чего являлось смещение импланта наверх или формирование двойного пузыря в области субмаммарной складки. Отрицательным моментом трансаксиллярнного доступа надо также отметить, что в результате возникновения осложнений в виде кровотечения, капсулярной контрактуры предполагаются вмешательства через другие доступы.

Развитие эндоскопической хирургии в 1990 годах позволило применить эндоскопию и в увеличивающей маммопластике. Впервые трансаксиллярную аугментационную маммопластику с эндоскопической ассистенцией представили в 1993 году CI.Price с соавторами. При этом было обращено внимание на значительное преимущество визуального контроля в процессе диссекции перед ранее используемым трансаксиллярным методом выполняемым вслепую. Howard PS. В 1999 году продемонтрировал снижение процента осложнений, таких как смещение импланта с 8,6 % до 2 %, что бесспорно связано с началом применения эндоскопической ассистенцией в аугментационной маммопластике.

Основным показанием к установки импланта трансаксиллярным доступом является отсутствие хорошо выраженной субмаммарной складки, где можно было бы скрыть рубец. Противопоказание — констрикция нижнего полюса, с короткой дистанцией от ареолы до субмаммарной складки, требующей радиарного отделения ткани железы в зоне констрикции, тубулярная грудь, птоз. При птозе 1 степени и псевдоптозе возможно применение этой техники, но лучшими будут инфрамаммарный или периареолярный доступы.

Наша клиника имеет 5-летний опыт установки имплантов трансаксиллярным способом. При традиционном способе, в результате слепой диссекции большой грудной мышцы часто имели неадекватное понижение складки, с гематомами в послеоперационном периоде в области боковой поверхности груди и постоянным страхом наступления более выраженного кровотечения во время операции, попытка использования видео поддержку с использованием обычных эндоскопических инструментов успеха не имела, ввиду того, что обычные крючки не поднимали большую грудную мышцу на всем протяжении, в результате чего все равно оставались слепые зоны, кроме того, обычные прямые инструменты упирались в руку, фектовали с эндоскопом и как следствии имели ограниченный угол для манипуляций. Ситуация резко изменилась после начала использования набора инструментов разработанных фирмой «МЕДФАРМСЕРВИС» г.Казань, для искусственно созданных полостей. Эндоретрактор с встроенной гильзой для 10 мм эндоскопа позволял открывать полость на всем его протяжении с полным визуальным контролем всего кармана, с возможностью одномоментного удаления задымленности, что очень актуально при использовании электроножа в небольших по объему полостях. Специальные изогнутые инструменты позволяют манипулировать ими не фектуя с рукой и эндоскопом.

Таким образом можно отметить трансаксилярный доступ в аугментационной маммопластике в отсутствие выраженной субмаммарной складки наиболее оптимальным, а видеоассистенция позволяет «слепую» по сути операцию проводить под полным визуальным контролем.