Отсроченная реконструкция молочной железы

Доклад: «Отсроченная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии TRAM-лоскутом с дополнительной микрохирургической реваскуляризацией». — Черкезов А. Э., (ГОУЗ «ОДРО», Ростов-на-Дону).

В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает первое место. В основном болеют женщины в возрасте 40-60 лет, в расцвете творческих и физических сил. Больные раком молочной железы испытывают стрессовую ситуацию, связанную с установленным диагнозом и сообщением о неизбежной потере органа в результате радикальной мастэктомии. Психотерапия и наружное протезирование после мастэктомии не всегда устраняют причины депрессивного состояния женщин. Успешная хирургическая пластика груди, как оказалось, практически устраняет постмастэктомический психо -социальный дефект. Как основной инвалидизирующий фактор (Е.В. Коренькова, А. М. Боровиков 1997 г.).

Целью сообщения является демонстрация выбора реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом с хорошим результатом лечения. Пациентка П. 54 года, проходила комбинированное лечение в Ростовском ООД по поводу опухоли правой молочной железы в 1992 году, была выполнена мастэктомия по Холстеду. В 2007 году обратилась для реконструкции молочной железы. Имелся обширный дефект тканей от ключицы до подреберья с широким, атрофичным рубцом, спаянным с ребрами после операции Холстеда, что требовало перемещения максимального объема тканей. Перемещение большого лоскута должно быть обеспечено адекватным сосудистым бассейном внутри лоскута, высокими перфузионными показателями внутри ножки для рационального размещения лоскута.

Решение этих задач мы увидели в использовании TRAM-лоскута на ПМЖ иппсилатеральной стороны с дополнительной васкуляризацией путем анастомозирования нижних глубоких эпигастральных сосудов с торакодорзальным сосудистым пучком — так называемой подкачкой.Для оценки исходного состояния покровных тканей и регионарной гемодинамики проведено ультразвуковое доплеровское сканирование торакодорзального пучка справа в зоне постмастэктомического дефекта и нижней эпигастральной артерии в зоне TRAM-лоскута, а также определены латеральные границы расположения перфорантных сосудов на лоскуте с использование датчика 4 МГЦ в постоянном режиме излучения.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом на фоне предварительной заготовки аутокрови 500,0 мл, гемодилюции, управляемой гипотензии иссечен рубец на правой половине грудной стенки, мобилизованы кожные края, сформировано ложе для реконструкции молочной железы. Овальным разрезом до апоневроза между остями таза, огибая зону роста волос над лоном внизу и пупочную воронку сверху, закроен поперечный лоскут передней брюшной стенки. Справа диссекция по апоневрозу до перфорантных сосудов, слева — до внутреннего края прямой мышцы живота без сохранения перфорантов с освобождением пупочной воронки. Рассечение апоневроза правой прямой мышцы от проекции арочной линии до нижнего края раны. На задней стенке влагалища прямой мышцы выделены правые эпигастральные сосуды практически до подвздошных сосудов. Диаметр эпигастральных сосудов у устья: артерия — 2,0 мм, вена — 2,3 мм. Нижние надчревные сосуды лигированы в устье.

Лоскут перемещен на переднюю грудную стенку через подкожный тоннель. Выполнены микрохирургические анастомозы надчревных сосудов с торакодорсальным пучком. Лоскут розовый, хорошо кровоснабжается во всех зонах признаков венозного застоя нет. Лоскут сформирован в молочную железу, моделирование расположения лоскута, маркировка, деэпителизируемых зон на лоскуте по краям кожных ран дефекта. Зашивание непрерывным проленовым швом кожи после узловой внутридермальной фиксации викрилом. На донорской ране продолжена надапоневротическая диссекция абдоминального лоскута до реберных дуг. Дефект апоневроза укрыт полипропиленовым сетчатым имплантом. Рана укрыта низведением абдоминального лоскута с ортопической фиксацией пупка. Интраоперационная кровопотеря 500,0 мл восполнена гепаринизированной аутокровью. Антибиотикопрофилактика. Гепарин, реополиглюкин в послеоперационном периоде. Течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Через 1,5 месяцев выполнена реконструкция соска на реконструированной молочной железе трехлепестковым методом местными тканями. От реконструкции ареолы пациентка отказалась в пользу перманетной татуировки. Продемонстрирован результат через четыре месяца. Пациентка оценивает реконструированную железу как естественную по наполнению, тургору, птозированию, симметрии. Результатом лечения довольна.

Таким образом TRAM-лоскут с дополнительной васкуляризацией является надежным способом реконструкции молочной желез, позволяющим использовать полностью ткани донорской золы.