Осложнения при аугментационной маммапластике.

д.м.н., проф. Ходарев С.В., Прокудин С.В.
ГУЗ "ЦВМиР №1" РО, г. Ростов-на-Дону

15 мая 2009 года. Восьмое заседание Южного общества пластических реконструктивных эстетических хирургов и косметологов.

За период 2003 - 2008 год на базе ГУЗ "ЦВМиР №1" РО произведено 249 аугментационных маммапластик. Возраст пациенток: максимальный – 52 года, минимальный – 19 лет, средний возраст – 24 года. «Пространство» для эндопротезов, субмаммарное – 56 ( 22,4%), субмускулярное – 193 (77%). Доступы: субмаммарный - 134 ( 53,8%),трансареолярный – 74 (29,7%), трансаксиллярный – 41 ( 16,5%). Импланты: круглые – 198 (79,5%), каплевидные – 51 (20,5%). Осложнения: инфекция, гематома, серома, послеоперационный болевой синдром, гипер- или гипочувствительность САК, рубцы, асимметрия, латерализация или медиализация положения имплантов, двойной контур («dubble bubble»), смещение импланта ниже субмаммарной складки в результате разрушения последней, капсульная контрактура, ранскутанная «визуализация» импланта.

Инфекция – 3 пациентки. Причины: чаще всего – несанированные «гнойные очаги», отсутствие дренирования, наличие кист при трансареолярном доступе, нарушение техники операции (коагуляционные некрозы, травмватичное формирование карманов, «инородные тела», время операции и т.д.). Решение проблемы: однозначно – удаление импланта, дренирование и санация полости. Последующая установка импланта, по возможности, в другой карман. Срок – через 6 месяцев.

Гематома - 4 пациентки, из них 1 случай – остро нарастающая гематома, 1 случай – гематома через 14 месяцев после операции. Причины: недостаточный гемостаз, использование большого количества растворов с адреналином в зоне диссекции, травматичное рассечение медиальной порции большой грудной мышцы. Решение проблемы: при нарастающей гематоме – удаление импланта, ревизия, реимплантация с последующим дренированием в течении 2 - 4 суток; при ненарастающих гематомах – дренирование в течение 2 - 4 суток с фракционным промыванием полости аминокапроновой кислотой. Во всех случаях УЗИ-контроль через 2, 4, 6, 8 недель после операции, далее – по необходимости. Компрессионное белье носится до 2,5 месяцев. При возникновении поздней гематомы проводились пункции с эвакуацией содержимого под контролем УЗИ и ношением компрессионного белья. Все пациенты с гематомами автоматически попадают в группу риска по капсульной контрактуре.

Послеоперационный болевой синдром - 2 пациентки. Причины: большой шаг в увеличении молочных желез при субмускулярной установке имплантов у пациенток с развитой мускулатурой (закон Старлинга). Решение проблемы: использование миорелаксантов (сирдалуд), паравертебральные или межреберные блокады, симптоматическая терапия.

Гипер или гипочувствительность САК – скорее относится к послеоперационному состоянию, гиперчувствительность – 48 пациенток, гипочувствительнось – 44 пациентки. Причины: гиперчувствительность – натяжение «септы Вюрингера», в которой проходит четвертый межреберный нерв к САК, гипочувствительность – состояние, связанное с трансареолярным доступом, что является следствием разноплановых диссекций, в том числе и в субареолярной зоне. Решение проблемы: чувствительность нормализуется через 6-9 месяцев.

Гипертрофичные рубцы – 16 пациенток. Причины: недостаточная длина разреза, мацерация краев при установке имплантов, «грубая» хирургическая техника, склонность к рубцеобразованию, воспаление кожи в зоне формирующегося рубца, лигатурные свищи. Решение проблемы: мазевые программы, ФТЛ, компрессия рубцов силиконсодержащими материалами, иньекции гормональных, ферментсодержащих препаратов, оперативное лечение.

Асимметрия – 7 пациенток. Причины: гематомы, серомы, недостатки хирургической техники, что приводит к созданию разных имплантационных полостей, ротация каплевидных имплантов, раннее снятие компрессионного белья, ранние нагрузки, сколиоз, врожденные или приобретенные заболевания грудной клетки. Решение проблемы: коррекционное ношение компрессионного белья, массаж, оперативное лечение через 12 месяцев.

Латерализация или медиализация молочных желез - 4 пациентки. Причины: излишнее хирургическое расширение латеральной границы или медиальной границы имплантационного кармана, врожденные анатомические особенности грудной клетки. Решение проблемы: хирургическая коррекция, объяснение пациентке ее анатомических возможностей.

Двойной контур (dubble babble) – 2 пациентки. Причины: при установке импланта под пекторальную мышцу не создавался дополнительный слой диссекции над мышцей, соответственно не пересекалась «септа Вюрингер», при ослаблении медиальной порции грудной мышцы, сокращение последней приводило к поднятию септы и втягиванию кожи нижней полуокружности молочной железы. Решение проблемы: закрытое или открытое рассечение.

Смещение импланта ниже субмаммарной складки в результате разрушения последней – 1 пациентка. Причина: несовпадение размера импланта и «имплантационного кармана», хирургическое разрушение субмаммарной линии. Решение проблемы: смена импланта на меньший с хирургическим восстановлением субмаммарной складки, хирургическое восстановление субмаммарной складки.

Капсульная контрактура – 9 пациенток, первичные – 8, рецидив – 1 случай. Причины: инфекция, в том числе и в анамнезе, серомы, гематомы, курение, недостатки хирургической техники (коагуляционные некрозы, травмватичное формирование карманов, «инородные тела», время операции и т.д.), несовпадение размера импланта и объема имплантационного пространства, раннее снятие компрессионного белья, ранние нагрузки, наличие кист молочной железы или интенсивного фиброза паренхимы, предшествующие операции на молочных железах. Решением проблемы: закрытая капсулотомия, открытая капсулотомия, частичная или полная капсулэктомия с сохранением или сменой импланта, все хирургические вмешательства сопровождаются промыванием полости антибиотиками и стероидами, дренирование до 2 - 4 суток, в послеоперационном периоде массаж, ФТЛ, иньекции стероидных противовоспалительных препаратов в больших разведениях, УЗИ контроль наличия жидкости в полости имплантационного кармана.

У семи из девяти повторно оперированных пациенток проводилось гистологическое исследование, у всех пациенток капсула представлена «волокнистой гиалинизированной фиброзной тканью».

Транскутанная визуализация импланта - 2 пациентки. Причины: агрессивная хирургическая техника, несоответствие объема импланта объему имплантационной полости. Решение проблемы: хирургическая коррекция подкожной клетчатки путем ее дубликатура, перемещения, липофиллинг, смена импланта с коррекцией поврежденных зон.